Inhalar bien o no, esa es la cuestión

La terapia inhalada es de elección en patologías crónicas tan prevalentes como el asma y la EPOC, entre otras. Un mal control de las mismas implica una elevada morbilidad y mortalidad. Entre los diferentes problemas que encontramos cuando abordamos el manejo del paciente con asma o EPOC mal controlados están la baja adhesión al tratamiento y una deficiente técnica de inhalación. Con respecto a la adhesión, está en manos de los distintos profesionales sanitarios (médicos, enfermeros y farmacéuticos) mejorarla, realizando educación sanitaria personalizada al paciente con relación a su patología y tratamiento. En el caso del asma, insistiendo en que la base del control de la misma es el tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento y fomentando el autocuidado en el paciente, de modo que sepa cómo actuar en cada momento. En el caso de la EPOC, incidiendo en el buen manejo de los inhaladores y en la adhesión al tratamiento. En ambos casos, aconsejando el abandono del consumo de tabaco y otros productos con nicotina, si lo hubiese.

Como farmacéuticos comunitarios nos encontramos en una posición privilegiada para ayudar a estos pacientes corrigiendo la técnica de inhalación, educando en el conocimiento y control del asma y EPOC y mejorando la adhesión terapéutica y el uso racional del medicamento.

Pero… ¿Por dónde empezar?

En el momento de la dispensación. Nuestra actuación será diferente dependiendo de si se trata de un inicio o de una continuación del tratamiento.

En una prescripción de inicio, explicaremos al paciente la indicación del tratamiento prescrito, cómo debe usar el inhalador, condiciones de conservación y eliminación y posibles efectos adversos. Podemos ayudarnos con el aparato In-Check-Dial® para valorar el flujo inspiratorio utilizado (y, en función de éste, comprobar que el inhalador es adecuado para el paciente) y verificar la técnica de uso, valorar si necesita utilizarlo con una cámara y es compatible con ella y repasar el resto de tratamientos, en busca de posibles interacciones o contraindicaciones. El inhalador debe adaptarse al paciente y no al revés. Además, en el caso de utilizar varios inhaladores, se debe intentar que los dispositivos sean del mismo tipo, en la medida de lo posible, para facilitarle el manejo. Existen dispositivos que administran la medicación de forma independiente al flujo inspiratorio del paciente.

Cuando se trata de dispensaciones de un tratamiento de continuación, el farmacéutico comunitario (FC) debe comprobar que el tratamiento sea necesario, seguro y eficaz. En caso de que se detecte algún problema relacionado con el medicamento, se dispone de diferentes herramientas para verificar el conocimiento del paciente sobre el tratamiento: la técnica de inhalación, el grado de control de la enfermedad y el sobreuso de los agonistas β2 de acción corta (SABA) en el caso del asma o la falta de adhesión, derivando aquellos casos que se consideren necesarios al médico de Atención Primaria (MAP).

Me gustaría hacer hincapié en el sobreuso de los SABA, ya que la evidencia actual sugiere que no solo podría ser uno de los responsables directos del alto porcentaje de asma no controlada existente en nuestro país, sino también de la mortalidad causada por el asma. Este fenómeno se explica por su uso de forma reiterada y abusiva como sustitutos del uso regular de los corticoides inhalados en combinación o no con agonistas β2 de acción prolongada (LABA). La Global Initiative for Asthma (GINA) de 2019 considera que la dispensación de 3 o más envases al año se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones graves, considerando a pacientes en riesgo de muerte por asma si utilizan más de 12 envases al año.  Mediante el uso de la receta electrónica se puede averiguar el tratamiento y la posología prescrita, el número de envases dispensados en el último año de cada medicamento prescrito, el número de envases prescritos al mes de SABA y el cumplimiento terapéutico de todos los medicamentos prescritos y derivar al MAP si observamos algo discordante.

Si un paciente evidencia un sobreuso de SABA o presenta un asma parcialmente controlada o mal controlada, debemos hablar con él sobre ese exceso de confianza en el uso de los SABA que provoca un empeoramiento de sus síntomas y una peor calidad de vida. A la vez, presentaremos los corticoides inhalados como el tratamiento básico de mantenimiento para el control de la enfermedad y la mejora de la calidad de vida. El FC puede vencer el rechazo que ciertos pacientes presentan al uso de corticoides de forma crónica (corticofobia) explicando que, con una correcta técnica de inhalación y el posterior enjuague de boca, los efectos secundarios son mínimos y que las dosis son insignificantes (aunque sean diarias), en comparación con las dosis orales que se les administran en casos de exacerbación grave.

En cuanto a la EPOC, existe un infradiagnóstico muy importante. Me parece muy necesario que los FC puedan realizar un programa de cribado pero, como en muchos casos no es posible, hay que prestar especial atención a pacientes de más de 40 años con síntomas respiratorios y/o antecedentes respiratorios y consumidores o ex consumidores de tabaco y derivarlos al MAP. En el seguimiento de estos pacientes, podríamos hacer uso de un pulsioxímetro de modo periódico para monitorizar los niveles de presión parcial de oxígeno. Es muy importante identificar aquellos pacientes que no desean retirar su inhalador cuando su receta electrónica indica que está disponible, ya que debe alertar de un claro síntoma de falta de adhesión o un error en la pauta.

Diversos estudios muestran que la intervención del FC mejora el uso de los dispositivos de inhalación. La pregunta a realizar desde el mostrador es: “¿Me podría mostrar cómo usa su inhalador?”. Así, hacemos que el paciente participe y podemos resolver cualquier paso erróneo, si lo detectamos. No debemos preguntar “¿Sabe usar su inhalador?” porque, en la mayoría de los casos, la respuesta sería afirmativa, aunque no real.  Empatizar con el paciente, preguntarle qué tal “se lleva” con el dispositivo y cómo se encuentra, empoderarlo y no culpabilizarlo es fundamental. Si observamos que el paciente se debería llevar el siguiente envase y no lo retira porque nos dice que aún le queda mucho en casa, debemos preguntar cómo lo está tomando para detectar si sigue la pauta prescrita y, en caso de no hacerlo, preguntarle el motivo para intentar ayudarle.

De una manera muy resumida, podemos enumerar los pasos en la utilización de cualquier inhalador:

1. Preparar el dispositivo
2. Cargar la dosis
3. Exhalar total y suavemente
4. Acoplar el inhalador a la boca sellando la boquilla con los labios
5. Inspirar - pMDI o SMI: Lenta y constantemente. DPI5: Enérgica y profunda
6. Retirar el inhalador de la boca y hacer una apnea de unos 10 segundos
7. Esperar unos segundos para realizar una segunda pulsación
8. Enjuagar la boca tras la aplicación

La utilización de checklists para evaluar si la técnica de inhalación es correcta resulta fundamental para la educación al paciente. Se puede disponer de envases placebo en la farmacia para mostrar y repasar su uso. La utilización de test validados, como el test de adhesión a inhaladores (TAI) de 12 ítems, que mide la adhesión al tratamiento y el grado de cumplimiento, proporciona posibles estrategias de mejora en la cronicidad de los tratamientos. Es importante el repaso de la técnica de inhalación con el paciente periódicamente. Asimismo, es necesaria una adecuada comunicación y coordinación entre el médico prescriptor y el FC para la adecuación del tipo de dispositivo de inhalación a cada paciente, revisando posibles errores críticos debidos a comorbilidades o empeoramiento de la enfermedad respiratoria.

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